Formulaire d’accueil

Juste votre nom et un e-mail valide, et c’est parti.

👋

Étape 1 sur 9

Bonjour, enchantés !

D’abord quelques bases. Seuls votre nom et votre e-mail sont obligatoires : passez tout ce que vous préférez ne pas remplir.

Votre nom *

E-mail *

Téléphone

Date de votre séance (si vous la connaissez)

Date de naissance

Lieu et pays de naissance

Taille (cm)

Poids (kg)

Genre

Femme Homme X Je préfère ne pas répondre

Votre situation familiale

En couple / marié(e), avec enfants En couple / marié(e), sans enfants Seul(e) avec enfants Seul(e) sans enfants Habitat partagé Avec mes parents ou mes enfants

Votre situation professionnelle

Salarié(e) à temps plein Salarié(e) à temps partiel Indépendant(e) / profession libérale En recherche d’emploi Étudiant(e) Au foyer / congé parental Retraité(e) En incapacité de travail

Bon début !

📖

Étape 2 sur 9

Votre histoire

Un petit voyage dans le temps. « Je ne sais pas » est une très bonne réponse ici.

Comment êtes-vous venu(e) au monde ?

Accouchement naturel Césarienne Je ne sais pas

Avez-vous été allaité(e) ?

Non, lait infantile Oui, moins d’un mois Oui, 1 à 3 mois Oui, plus de 3 mois Je ne sais pas

Environ combien de fois dans votre vie avez-vous vécu ceci ? Une estimation suffit.

Traitements antibiotiques

0 1 2 3 4 5+

Infections bactériennes

0 1 2 3 4 5+

Infections virales

0 1 2 3 4 5+

Maladies chroniques

0 1 2 3 4 5+

Opérations sous anesthésie générale

0 1 2 3 4 5+

Fractures

0 1 2 3 4 5+

Traumatismes physiques / accidents

0 1 2 3 4 5+

Électrocutions

0 1 2 3 4 5+

Vaccinations

0 1 2 3 4 5+

Exposition à des produits chimiques ou toxiques

0 1 2 3 4 5+

Parents exposés à des produits chimiques ou toxiques

0 1 2 3 4 5+

Exposition aux radiations

0 1 2 3 4 5+

Implants / technologies implantées

0 1 2 3 4 5+

Vous a-t-on retiré (en partie) un organe ?

Vésicule biliaire Amygdales Appendice Rate Thyroïde (partielle ou totale) Rein Poumon (partie) Réduction / bypass gastrique Réduction / bypass du côlon Utérus Ovaire(s) Autres organes reproducteurs Aucun Autre…

Super, vous êtes lancé(e).

🌿

Étape 3 sur 9

Comment va votre corps ces temps-ci ?

Cochez ce qui se présente de temps en temps. Aucun jugement : le corps est compliqué (et merveilleux).

⚡ Énergie & esprit

Manque d’énergie Fatigue chronique Coups de fatigue en journée Brouillard mental Moral en baisse Peur ou anxiété Vertiges / évanouissements Maux de tête / migraines

🥗 Digestion

Peu d’appétit Fringales Ballonnements Flatulences Constipation Diarrhée Nausées / vomissements Selles claires / couleur argile Hémorroïdes Douleur sourde à droite (sous les côtes) Problèmes de dents ou de gencives

💪 Muscles & articulations

Nuque raide Douleurs d’épaule ou de dos Douleur aux / entre les omoplates Lombalgie Problèmes articulaires Goutte Crampes Perte de tonus musculaire Engourdissement des bras ou des jambes Jambes, genoux ou pieds gonflés

✨ Peau, yeux & cheveux

Problèmes de peau Démangeaisons Teint pâle Yeux ou peau jaunâtres Cernes Yeux gonflés Problèmes de vue Cheveux gras / chute de cheveux

🌙 Hormones & autres

Déséquilibre hormonal Règles douloureuses Troubles des règles ou de la ménopause Bouffées de chaleur / de froid Impuissance Problèmes urinaires Mains ou pieds froids Difficultés respiratoires Toux Surpoids

Autre chose ? Ou votre plainte principale, avec vos mots

Si c’est pertinent : utilisez-vous une contraception ?

Hormonale (pilule, anneau, stérilet hormonal...) Non hormonale (stérilet au cuivre, préservatif...) Non Non applicable

Si c’est pertinent : votre cycle

Régulier Irrégulier (Péri)ménopause Non applicable

Merci pour votre franchise.

💊

Étape 4 sur 9

Médicaments & sécurité

Cela nous aide à choisir les bonnes thérapies et à garantir votre sécurité et votre confort.

Quels médicaments prenez-vous actuellement ou régulièrement ?

Antidouleurs Anti-inflammatoires Antipyrétiques Somnifères Tranquillisants / anxiolytiques Antidépresseurs Antipsychotiques Anticoagulants Antihypertenseurs Médicaments pour le cœur Médicaments contre le cholestérol Diabète / insuline Médicaments pour la thyroïde Antiacides / protecteurs gastriques Laxatifs Antidiarrhéiques Antinauséeux Antibiotiques Antiviraux Antifongiques Antihistaminiques / antiallergiques Inhalateurs / bronchodilatateurs Remèdes contre la toux ou le rhume Diurétiques Immunosuppresseurs Traitement contre le cancer Myorelaxants Contraception hormonale Hormonothérapie (THS, testostérone...) Vitamines / compléments Aucun

Noms et doses, et vos compléments (si vous les avez sous la main)

L’un de ces points vous concerne-t-il ? (Important pour certaines de nos thérapies.)

Pacemaker ou autre appareil électronique implanté Implants métalliques ou prothèses Enceinte ou peut-être enceinte Allaitement Épilepsie Problèmes récents d’oreilles, de sinus ou de poumons Claustrophobie Problème cardiaque sérieux En traitement contre un cancer Opération ces 3 derniers mois Aucun de ces points

Êtes-vous actuellement suivi(e) par un médecin ou un thérapeute ?

Oui Non

Si oui, pour quoi ? (facultatif)

Presque à mi-chemin. Une gorgée d’eau ? 💧

🌤️

Étape 5 sur 9

Stress & humeur

Regardons la météo intérieure. Soleil, nuages, un peu des deux ?

Quel est votre niveau de stress en ce moment ?

😐?

0 · Zen absoluCocotte-minute · 10

Qu’est-ce qui influence votre stress ?

Famille Couple Travail Collègues Soucis financiers Insécurité sociale Solitude Les gens en général Actualité / médias Environnement et climat Météo Mode de vie Émotions négatives Émotions non digérées Tensions psychologiques Conflits / disputes Autre…

Comment gérez-vous le stress en général ?

Sport Marche / nature Méditation / respiration Yoga Musique Danser / chanter Parler avec des amis Dormir Manger Télé / séries Téléphone / réseaux sociaux Sexe Alcool Fumer Drogues Médicaments Autre…

Globalement, à quel point vous sentez-vous heureux(se) ?

🙂?

0 · Jour de pluieAux anges · 10

Et votre niveau d’énergie ?

🙂?

0 · Batterie à platPleine charge · 10

Avez-vous déjà reçu un diagnostic de trouble de l’humeur (dépression, burn-out, bipolarité...) ?

Oui Non Je ne sais pas

Ressentez-vous parfois quelque chose de « lourd » ou d’étranger qui pèse sur vous énergétiquement ?

Oui Non Pas sûr(e)

💛 Vous traversez une période très difficile ? Parlez-en aussi à votre médecin. En cas d’urgence, appelez le 112 ou le Centre de Prévention du Suicide au 0800 32 123.

À mi-chemin ! 🎉

☕

Étape 6 sur 9

Votre rythme quotidien

Le café compte. Le chocolat aussi. Des réponses honnêtes, ce sont les meilleurs conseils. 😉

💧 Combien d’eau plate buvez-vous par jour en moyenne ?

Moins de 0,5 L 0,5 à 1 L 1 à 1,5 L 1,5 à 2 L Plus de 2 L

Environ combien de portions par jour ?

Eau pétillante

0 1 2 3 4 5+

Sodas (cola, limonade, thé glacé...)

0 1 2 3 4 5+

Café

0 1 2 3 4 5+

Thé

0 1 2 3 4 5+

Boissons énergisantes

0 1 2 3 4 5+

Lait de vache

0 1 2 3 4 5+

Lait végétal

0 1 2 3 4 5+

Fruits

0 1 2 3 4 5+

Légumes

0 1 2 3 4 5+

Protéines animales (viande, poisson, œufs...)

0 1 2 3 4 5+

Glucides (pain, pâtes, riz, viennoiseries)

0 1 2 3 4 5+

Sucreries (bonbons, biscuits, gâteaux, glaces...)

0 1 2 3 4 5+

Vin

0 1 2 3 4 5+

Bière

0 1 2 3 4 5+

Alcools forts

0 1 2 3 4 5+

Combien de jours par semaine...

Faites-vous du sport

0 1 2 3 4 5 6 7

Marchez-vous ou êtes-vous dehors

0 1 2 3 4 5 6 7

Méditez-vous

0 1 2 3 4 5 6 7

Allez-vous au sauna

0 1 2 3 4 5 6 7

Buvez-vous de l’alcool

0 1 2 3 4 5 6 7

Fumez-vous

0 1 2 3 4 5 6 7

Passez-vous 3 h ou plus devant un écran

0 1 2 3 4 5 6 7

Qu’est-ce qui vous est difficile à lâcher ? (Tout le monde a son petit truc !)

Sucre Café Alcool Tabac / nicotine Drogues La nourriture en général Téléphone / réseaux sociaux Internet Télé / séries Jeux vidéo Travail Sport Shopping / argent Jeux d’argent Sexe Dormir Rien, je suis un ange 😇 Autre…

Vous vous débrouillez très bien.

💛

Étape 7 sur 9

Cœur & tête

Les questions qui comptent le plus. Répondez autant ou aussi peu que vous le souhaitez.

Comment évaluez-vous ces relations ? (10 = merveilleuses)

Partenaire

😐?

n.a.

Parents

😐?

n.a.

Enfants

😐?

n.a.

Autre famille

😐?

n.a.

Amis

😐?

n.a.

Collègues

😐?

n.a.

Y a-t-il quelque chose qui occupe sans cesse vos pensées ?

Quelle est la chose que vous aimeriez le plus changer dans votre vie ?

Quels sont vos plus grands défis en ce moment ?

Quels sont vos principaux objectifs ou rêves ?

Des expériences difficiles vous affectent-elles encore ? Partagez seulement ce qui vous semble confortable.

De quoi êtes-vous le plus fier / la plus fière ?

Pour quoi êtes-vous le plus reconnaissant(e) ?

Qu’est-ce qui vous rend le plus heureux(se) ? Qu’aimez-vous faire ?

Qu’est-ce qui vous inquiète parfois ?

L’avenir Santé / maladie La mort Argent / sécurité financière Travail / sécurité de l’emploi Famille Relations Les gens en général Bactéries / virus Être en surpoids Être trop mince Mon apparence Être heureux(se) (oui, ça existe) Être malheureux(se) Que la chance ne dure pas Autre…

Les grandes questions sont derrière vous. Expirez. 🌬️

😴

Étape 8 sur 9

Sommeil

On y est presque ! Parlons de l’activité préférée de tout le monde.

Combien d’heures dormez-vous par nuit en moyenne ?

Moins de 5 h 5 à 6 h 6 à 7 h 7 à 8 h Plus de 8 h

À quelle heure vous couchez-vous en général ?

Avant 22 h 22 h à 23 h 23 h à minuit Après minuit Ça varie beaucoup

Qu’est-ce qui se produit souvent autour de votre sommeil ?

Difficulté à s’endormir Réveils nocturnes Réveil trop matinal Sommeil agité Cauchemars Rêves intenses Ronflements Apnée du sommeil Grincement de dents Fatigué(e) au réveil Fatigué(e) en journée Besoin d’une sieste Je dors comme un bébé 👶 Autre…

Dernière étape, promis !

✨

Étape 9 sur 9

Votre séance

Dernière étape ! Dites-nous ce que vous espérez, nous préparerons tout avec soin.

Sur quoi aimeriez-vous travailler pendant votre séance ?

Qu’espérez-vous ressentir ou emporter après la séance ?

Quelles thérapies vous intriguent ?

Biorésonance / biofeedback PEMF Oxygène hyperbare Luminothérapie rouge Coaching santé Thérapie énergétique Aucune idée, surprenez-moi ✨

Autre chose à nous dire ? Les anecdotes sont les bienvenues.

Comment avez-vous connu la Villa O ?

Google Réseaux sociaux Amis ou famille Booking.com J’ai séjourné à la Villa O Autre

J’accepte que la Villa O utilise mes réponses, y compris mes informations de santé, uniquement pour préparer ma séance, et les traite de manière confidentielle. *

Merci de cocher la case ci-dessus pour que nous puissions recevoir vos réponses.

Merci! 🌿

Votre formulaire est bien parti. Nous le lirons avec attention avant votre séance. À très bientôt à la Villa O !

Bon à savoir : nous ne sommes pas médecins. Nous ne posons pas de diagnostic, ne prescrivons pas de médicaments et ne conseillons jamais d’arrêter un traitement. Nos thérapies soutiennent votre bien-être et complètent les soins médicaux, sans jamais les remplacer : continuez donc à suivre les conseils de votre médecin. Vos réponses restent confidentielles et servent uniquement à préparer votre séance.

Retour à la Villa O