Intakeformulier – Villa O

Enkel je naam en een geldig e-mailadres, en we kunnen verder.

👋

Stap 1 van 9

Hallo, aangenaam!

Eerst wat basics. Enkel je naam en e-mail zijn verplicht, dus sla gerust over wat je liever niet invult.

Je naam *

E-mail *

Telefoon

Datum van je sessie (als je die al weet)

Geboortedatum

Geboorteplaats en -land

Lengte (cm)

Gewicht (kg)

Gender

Vrouw Man X Zeg ik liever niet

Je gezinssituatie

Samenwonend / getrouwd, met kinderen Samenwonend / getrouwd, zonder kinderen Alleenstaand met kinderen Alleenstaand zonder kinderen Cohousing Bij mijn ouders of kinderen

Je werksituatie

Voltijds in loondienst Deeltijds in loondienst Zelfstandige / vrij beroep Werkzoekend Student Huisman of -vrouw / ouderschapsverlof Gepensioneerd Arbeidsongeschikt

Goed begonnen!

📖

Stap 2 van 9

Jouw verhaal tot nu toe

Even terug in de tijd. ‘Ik weet het niet’ is hier een prima antwoord.

Hoe ben je ter wereld gekomen?

Natuurlijke geboorte Keizersnede Ik weet het niet

Kreeg je borstvoeding?

Nee, flesvoeding Ja, minder dan 1 maand Ja, 1 tot 3 maanden Ja, meer dan 3 maanden Ik weet het niet

Hoe vaak heb je dit ongeveer meegemaakt in je leven? Een schatting is prima.

Antibioticakuren

0 1 2 3 4 5+

Bacteriële infecties

0 1 2 3 4 5+

Virale infecties

0 1 2 3 4 5+

Chronische ziektes

0 1 2 3 4 5+

Operaties onder volledige verdoving

0 1 2 3 4 5+

Botbreuken

0 1 2 3 4 5+

Fysiek trauma / ongevallen

0 1 2 3 4 5+

Elektrische schokken

0 1 2 3 4 5+

Vaccinaties

0 1 2 3 4 5+

Blootstelling aan chemische of giftige stoffen

0 1 2 3 4 5+

Ouders blootgesteld aan chemische of giftige stoffen

0 1 2 3 4 5+

Blootstelling aan straling

0 1 2 3 4 5+

Implantaten / ingeplante technologie

0 1 2 3 4 5+

Werden er organen (gedeeltelijk) verwijderd?

Galblaas Amandelen Blinde darm Milt Schildklier (deels of volledig) Nier Long (deel) Maagverkleining / bypass Darmresectie / bypass Baarmoeder Eierstok(ken) Andere voortplantingsorganen Geen Andere…

Mooi, je bent goed bezig.

🌿

Stap 3 van 9

Hoe voelt je lichaam zich de laatste tijd?

Vink aan wat af en toe opduikt. Geen oordeel: lichamen zijn ingewikkeld (en prachtig).

⚡ Energie & hoofd

Weinig energie Chronische vermoeidheid Energiedips overdag Brain fog / wazig denken Neerslachtig gevoel Angst of onrust Duizeligheid / flauwvallen Hoofdpijn / migraine

🥗 Spijsvertering

Weinig eetlust Eetbuien / cravings Opgeblazen gevoel Winderigheid Constipatie Diarree Misselijkheid / braken Lichte, kleiachtige stoelgang Aambeien Doffe pijn rechts (onder de ribben) Tand- of tandvleesproblemen

💪 Spieren & gewrichten

Stijve nek Schouder- of rugpijn Pijn aan of tussen de schouderbladen Lage rugpijn Gewrichtsklachten Jicht Krampen Verlies van spierkracht Gevoelloosheid in armen of benen Gezwollen benen, knieën of voeten

✨ Huid, ogen & haar

Huidproblemen Jeuk Bleke huid Gelige ogen of huid Donkere kringen onder de ogen Gezwollen ogen Problemen met zien Vettig haar / haaruitval

🌙 Hormonen & meer

Hormonale onbalans Menstruatiepijn Menstruatie- of menopauzeklachten Opvliegers / koude rillingen Impotentie Plasproblemen Koude handen of voeten Ademhalingsproblemen Hoesten Overgewicht

Nog iets? Of je belangrijkste klacht in je eigen woorden

Indien van toepassing: gebruik je anticonceptie?

Hormonaal (pil, ring, hormoonspiraal...) Niet-hormonaal (koperspiraal, condoom...) Nee Niet van toepassing

Indien van toepassing: je cyclus

Regelmatig Onregelmatig (Peri)menopauze Niet van toepassing

Bedankt voor je openheid.

💊

Stap 4 van 9

Medicatie & veiligheid

Zo kiezen we de juiste therapieën voor jou en blijft alles veilig en comfortabel.

Welke medicatie neem je momenteel of regelmatig?

Pijnstillers Ontstekingsremmers Koortswerende middelen Slaapmiddelen Kalmeermiddelen Antidepressiva Antipsychotica Bloedverdunners Bloeddrukverlagers Hartmedicatie Cholesterolverlagers Diabetes / insuline Schildkliermedicatie Maagzuurremmers Laxeermiddelen Middelen tegen diarree Middelen tegen misselijkheid Antibiotica Antivirale middelen Schimmelwerende middelen Antihistaminica / allergiemiddelen Puffers / luchtwegverwijders Middelen tegen hoest of verkoudheid Plasmiddelen Immuunonderdrukkers Kankerbehandeling Spierontspanners Hormonale anticonceptie Hormoontherapie (HST, testosteron...) Vitaminen / supplementen Geen

Namen en dosissen, plus eventuele supplementen (als je ze bij de hand hebt)

Is een van deze zaken op jou van toepassing? (Belangrijk voor sommige therapieën.)

Pacemaker of ander ingeplant elektronisch toestel Metalen implantaten of prothesen Zwanger of mogelijk zwanger Borstvoeding Epilepsie Recente oor-, sinus- of longproblemen Claustrofobie Ernstige hartaandoening Momenteel in behandeling voor kanker Operatie in de laatste 3 maanden Geen van deze

Word je momenteel gevolgd door een arts of therapeut?

Ja Nee

Zo ja, waarvoor? (optioneel)

Bijna halfweg. Slokje water? 💧

🌤️

Stap 5 van 9

Stress & stemming

Even het weerbericht van binnen. Zonnig, bewolkt, een beetje van allebei?

Hoe hoog is je stressniveau de laatste tijd?

😐?

0 · Zen masterSnelkookpan · 10

Wat beïnvloedt je stress?

Familie Relatie Werk Collega’s Geldzorgen Sociale onzekerheid Eenzaamheid Mensen in het algemeen Nieuws / media Milieu en klimaat Het weer Levensstijl Negatieve emoties Onverwerkte emoties Psychische spanning Conflicten / discussies Andere…

Hoe ga je meestal om met stress?

Sporten Wandelen / natuur Meditatie / ademhaling Yoga Muziek Dansen / zingen Praten met vrienden Slapen Eten Tv / series Gsm / sociale media Seks Alcohol Roken Drugs Medicatie Andere…

Hoe gelukkig voel je je over het algemeen?

🙂?

0 · RegendagIn de wolken · 10

En je energieniveau?

🙂?

0 · Batterij leegVolledig opgeladen · 10

Kreeg je ooit een diagnose van een stemmingsstoornis (depressie, burn-out, bipolair...)?

Ja Nee Ik weet het niet

Voel je soms iets ‘zwaars’ of vreemds dat energetisch op je weegt?

Ja Nee Niet zeker

💛 Zit je in een heel moeilijke periode? Praat er ook over met je huisarts. In nood bel je 112 of de Zelfmoordlijn op 1813.

Halfweg! 🎉

☕

Stap 6 van 9

Jouw dagelijkse ritme

Koffie telt mee. Chocolade ook. Eerlijke antwoorden geven het beste advies. 😉

💧 Hoeveel plat water drink je op een gemiddelde dag?

Minder dan 0,5 L 0,5 tot 1 L 1 tot 1,5 L 1,5 tot 2 L Meer dan 2 L

Hoeveel porties per dag, ongeveer?

Bruiswater

0 1 2 3 4 5+

Frisdrank (cola, limonade, ice tea...)

0 1 2 3 4 5+

Koffie

0 1 2 3 4 5+

Thee

0 1 2 3 4 5+

Energiedrankjes

0 1 2 3 4 5+

Koemelk

0 1 2 3 4 5+

Plantaardige melk

0 1 2 3 4 5+

Fruit

0 1 2 3 4 5+

Groenten

0 1 2 3 4 5+

Dierlijke eiwitten (vlees, vis, eieren...)

0 1 2 3 4 5+

Koolhydraten (brood, pasta, rijst, gebak)

0 1 2 3 4 5+

Zoetigheden (snoep, koekjes, taart, ijs...)

0 1 2 3 4 5+

Wijn

0 1 2 3 4 5+

Bier

0 1 2 3 4 5+

Sterke drank

0 1 2 3 4 5+

Hoeveel dagen per week...

Sport je

0 1 2 3 4 5 6 7

Wandel je of ben je buiten

0 1 2 3 4 5 6 7

Mediteer je

0 1 2 3 4 5 6 7

Neem je een sauna

0 1 2 3 4 5 6 7

Drink je alcohol

0 1 2 3 4 5 6 7

Rook je

0 1 2 3 4 5 6 7

Zit je 3 uur of meer achter een scherm

0 1 2 3 4 5 6 7

Waar kan je moeilijk zonder? (Iedereen heeft wel iets!)

Suiker Koffie Alcohol Roken / nicotine Drugs Eten in het algemeen Gsm / sociale media Internet Tv / series Videogames Werk Sporten Shoppen / geld Gokken Seks Slapen Niets, ik ben een heilige 😇 Andere…

Je doet het geweldig.

💛

Stap 7 van 9

Hart & hoofd

De vragen die er het meest toe doen. Antwoord zoveel of zo weinig als je wil.

Hoe scoor je deze relaties? (10 = geweldig)

Partner

😐?

n.v.t.

Ouders

😐?

n.v.t.

Kinderen

😐?

n.v.t.

Andere familie

😐?

n.v.t.

Vrienden

😐?

n.v.t.

Collega’s

😐?

n.v.t.

Is er iets dat voortdurend door je hoofd spookt?

Wat zou je het liefst veranderen in je leven?

Wat zijn je grootste uitdagingen op dit moment?

Wat zijn je belangrijkste doelen of dromen?

Zijn er moeilijke ervaringen die je nog steeds raken? Deel enkel wat goed voelt.

Waar ben je het meest trots op?

Waar ben je het meest dankbaar voor?

Waar word je het gelukkigst van? Wat doe je het liefst?

Waar maak je je soms zorgen over?

De toekomst Gezondheid / ziekte De dood Geld / financiële zekerheid Werk / werkzekerheid Familie Relaties Mensen in het algemeen Bacteriën / virussen Te zwaar zijn Te mager zijn Hoe ik eruitzie Gelukkig zijn (ja, dat bestaat) Ongelukkig zijn Dat geluk niet blijft duren Andere…

De diepe vragen zijn achter de rug. Even uitademen. 🌬️

😴

Stap 8 van 9

Slaap

Bijna klaar! Tijd voor ieders favoriete bezigheid.

Hoeveel uur slaap je gemiddeld per nacht?

Minder dan 5 u 5 tot 6 u 6 tot 7 u 7 tot 8 u Meer dan 8 u

Hoe laat ga je meestal slapen?

Voor 22 u 22 tot 23 u 23 u tot middernacht Na middernacht Dat wisselt sterk

Wat gebeurt er vaak rond je slaap?

Moeilijk inslapen ’s Nachts wakker worden Te vroeg wakker Onrustige slaap Nachtmerries Levendige dromen Snurken Slaapapneu Tandenknarsen Moe bij het wakker worden Moe overdag Middagdutje nodig Ik slaap als een roosje 🌹 Andere…

Nog eentje, beloofd!

✨

Stap 9 van 9

Jouw sessie

Laatste stap! Vertel ons wat je hoopt, dan bereiden we alles met zorg voor.

Waar wil je graag aan werken tijdens je sessie?

Wat hoop je achteraf te voelen of mee naar huis te nemen?

Welke therapieën maken je nieuwsgierig?

Bioresonantie / biofeedback PEMF Hyperbare zuurstof Roodlichttherapie Gezondheidscoaching Energetische therapie Geen idee, verras me ✨

Nog iets dat we moeten weten? Leuke weetjes zijn welkom.

Hoe heb je Villa O gevonden?

Google Sociale media Vrienden of familie Booking.com Ik logeerde al in Villa O Andere

Ik ga ermee akkoord dat Villa O mijn antwoorden, ook mijn gezondheidsinformatie, enkel gebruikt om mijn sessie voor te bereiden en ze vertrouwelijk behandelt. *

Vink het vakje hierboven aan zodat we je antwoorden mogen ontvangen.

Dankjewel! 🌿

Je formulier is veilig onderweg. We lezen het met zorg voor je sessie. Tot snel in Villa O!

Goed om te weten: wij zijn geen artsen. We stellen geen diagnoses, schrijven geen medicatie voor en raden nooit aan om een behandeling te stoppen. Onze therapieën ondersteunen je welzijn en vullen medische zorg aan, maar vervangen die nooit: blijf dus het advies van je arts volgen. Je antwoorden blijven vertrouwelijk en dienen enkel om je sessie voor te bereiden.

Terug naar Villa O